Рак предстательной железы с высоким риском: Если и проводить облучение, то интенсивное
Немецкий врачебный бюллетень 2018
Для пациентов с раком предстательной железы с высоким риском показана либо операция, либо облучение. В рамках исследования были проведены испытания в отношении вопроса о том, дает ли преимущество дополнительная прицельная брахитерапия (boost-облучение). Однако исследование скорее доказывает, что решающее значение, прежде всего, имеет достаточная доза облучения – неважно в какой форме.
Какая терапия является наилучшей в том случае, если рак предстательной железы, хотя и является пока еще локально ограниченным, но по данным гистологического исследования благодаря высокому показателю по шкале Глисона характеризуется как особенной агрессивный? Этот вопрос изучала рабочая группа во главе с доктором Амаром У. Кишан из отделения лучевой терапии Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. Поверхностный ответ мог бы звучать следующим образом: Специальное boost-облучение с высокой дозой продлевает выживаемость, специфическую для рака предстательной железы, а также продолжительность жизни без метастазов. "Однако при более детальном изучении темы выявляется, что ключом к успеху в конечном итоге является лучевая терапия с более интенсивной дозой облучения», - рассуждает профессор, д.м.н. Дирк Фордермарк, директор Университетской клиники лучевой терапии при Университетской клинике г. Галле/Зале.
Согласно положениям рекомендательного характера S3 карциномы предстательной железы с показателем по шкале Глисона ≥ 8 или при уровне ПСА выше 20 нг/мл или при клинической стадии Т2с относятся к группе высокого риска (1). В рамках недавно опубликованного в журнале "JAMA" (журнал Американской медицинской ассоциации) исследования команда американских ученых сравнила между собой различные методы лечения. Для этой цели они выбрали подгруппу из пациентов с высоким риском, а именно пациентов с показателем по шкале Глисона в 9-10 баллов. Только они составляют примерно 7-10% всех пациентов с раком предстательной железы.
В принципе для данной группы не существует специальных рекомендаций в отношении операции или облучения. Положения рекомендательного характера S3 для карциномы предстательной железы при локально ограниченной карциноме предстательной железы не содержат расширенной дифференциации, хотя по сути все едины во мнении о том, что высокий показатель по шкале Глисона означает высокий риск (1). Как простатэктомия, так и облучение считаются подходящими вариантами лечения для этих пациентов – при этом облучение должно сопровождаться гормональной аблативной терапией на протяжении 6 месяцев.
Теперь же в рамках актуального исследования, охватывающего 1809 пациентов (средний возраст 61 год), исследовался вопрос о том, приносит ли больше пользы простатэктомия (639), одно только наружное облучение (743) или дополнение такого облучения дополнительной прицельной брахитерапией (boost) (436). Пациенты, для которых проводилась лучевая терапия, в каждом случае дополнительно получали гормональную терапию (2).
Специфическая для карциномы предстательной железы смертность через пять лет составила 3% для пациентов, получавших boost-терапию, 13% для пациентов, которые получали только наружное облучение, и 12% для пациентов после простатэктомии (p < 0,001). При проведении исключительно наружного облучения (EBRT, наружная дистанционная лучевая терапия) пациенты получали среднюю дозу облучения в 74 Грей. "Однако это также означает, что половина данного коллектива получала дозу ниже 74 Грей. Это только лишь нижняя область стандартной дозы и ее, очевидно, недостаточно для пациентов с высоким риском», - говорит доктор Фордермарк.
Размер дозы имеет решающее значение
Это можно увидеть и в анализе подгруппы. При применении оптимальной наружной дистанционной лучевой терапии с общей дозой не менее 78 Грей в сочетании с гормональной терапией продолжительностью не менее 24 месяцев была достигнута значительно лучшая специфическая для рака предстательной железы выживаемость (отношение рисков: 0,45) и значительно лучшая выживаемость без отдаленных метастазов (отношение рисков: 0,31) в сравнении с простатэктомией. Это сравнительно хороший результат в сравнении с результатом, достигнутым при проведении дополнительной брахитерапии (отношение рисков: 0,38 и 0,31 соответственно).
"Таким образом, лучевая терапия с интенсивной дозой облучения – либо в виде наружного облучения с прицельной брахитерапией (boost), либо в виде одного только наружного облучения с общей дозой не менее 78 Грей в сочетании с гормональной терапией – представляет собой более благоприятный профиль в сравнении с простатэктомией», - так звучит вывод, который доктор Фордермарк делает из результатов этого исследования, но также и из еще одного недавно опубликованного сравнительного исследования (3).
В конечном счете, это хорошая новость, особенно для пожилых пациентов, которые чаще страдают от сопутствующих заболеваний. Они часто делают выбор в пользу облучения, потому что хотят избежать рисков хирургического вмешательства и анестезии. «В большинстве случаев они также не хотят делать "инвазивную" брахитерапию с микрокапсулами или трубочками в предстательной железе», - говорит специалист в области радиационной онкологии. Ведь брахитерапия проводится либо с использованием радиоактивного изотопа йода (йод-125), а источники излучения в виде микрокапсул имплантируются в предстательную железу на длительное время, либо с применением трубочек в рамках процедуры "афтерлодинг" с радиоизотопом иридий-192. Последний метод является более предпочтительным в Германии, если речь идет о брахитерапии. Оба метода связаны с хирургическим вмешательством с общей или спинальной анестезией. Таким образом, эти пациенты могут ожидать от одного лишь наружного облучения с соответствующей дозой в сочетании с гормональной терапией такого же хорошего контроля опухоли, как и при boost-брахитерапии.
Побочные действия после дополнительного прицельного облучения (boost)
Кроме того, в этом случае ожидается меньшее количество побочных эффектов. Раздражение уретры после лучевой терапии может быть связано с поллакиурией, никтурией и болевыми ощущениями. Как правило, симптомы исчезают примерно в течение 2 месяцев. При брахитерапии в предстательную железу помещаются полые иглы, и более высокая локальная доза хотя и не поражает окружающие органы, но все еще поражает уретру, проходящую через предстательную железу. Исследования в отношении качества жизни показали, что дополнительная прицельная брахитерапия (boost) связана с большим числом ограничений в отношении физической и сексуальной функции по сравнению с одним лишь наружным облучением (3, 4).
Господин Фордермарк смог продемонстрировать это и в рамках своего собственного ретроспективного анализа, проведенного им еще в Университетской клинике г. Вюрцбург, согласно которому, в частности, эректильная функция была менее нарушена после применения только наружного облучения (5). «Кроме того, мы можем ожидать, что современные методы ротационного облучения или лучевые терапии с использованием визуализационных техник помогут достичь еще лучшего распределения дозы, что еще больше снизит риск возникновения побочных эффектов», - констатирует специалист в области радиационной онкологии. Эти методы позволяют повысить дозу облучения, которая фокусируется на опухоли: при лучевой терапии с модулированной интенсивностью (IMRT) или ротационной лучевой терапии с модуляцией объема излучения (VMAT) головка излучателя вращается вокруг тела, так что расположенные перед опухолью органы подвергаются воздействию лишь с небольшой долей интенсивности.
Чтобы точно воспроизвести фокус, положение пациента на столе для облучения контролируется при помощи КТ (IGRT или лучевая терапия под визуальным контролем). «Мы также используем золотые маркеры, которые имплантируются в предстательную железу до начала облучения», - говорит доктор Фордермарк.
Последовательность является менее важной
Кроме того, в качестве особенного преимущества исследования он рассматривает тот факт, что конечная точка (специфическая для предстательной железы выживаемость) включает в себя лечебные или направленные на продление жизни радикальные терапии. В пользу простатэктомии часто приводится тот факт, что после нее возможно также облучение в качестве радикальной терапии. Обратный порядок действий является крайне редким, то есть когда после облучения при рецидиве ПСА проводится операция, так как в этом случае функциональные результаты зачастую являются недостаточными. Как правило, в таких случаях остается только (не лечебная) гормональная терапия.
Тем не менее, настоящее исследование демонстрирует, что эта группа пациентов скорее получала пользу от первичного облучения, а не от операции, даже с учетом того, что после этого оставалась возможность радикальной терапии в форме последующей лучевой терапии. "В этом смысле польза лучевой терапии в сочетании с гормональным лечением в этой группе пациентов, вероятно, недооценивается», - рассуждает доктор Фордермарк, – "однако всегда только при условии того, что доза облучения действительно является достаточной".